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Einzugsermächtigung


Formular bitte ausfüllen und dann ausdrucken.



              

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift


An die
Jugendkunstschule Wanne-Eickel e.V.
Dorstener Str. 476
44653 Herne

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Teilnahmeentgelte lt.Entgeltordnung/Programmheft für
                                                                                                                                                                                                                               
               
Name, Vorname :
Kurs-Nummer / -Bezeichnung:
ab Monat bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres
Girokontos Nr.
bei
(genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts),
Bankleitzahl durch Lastschrift einzuziehen.


Eventuell entstehende Kosten für deckungslose Aufträge gehen zu meinen/unseren Lasten.


Diese Ermächtigung erlischt im Kündigungsfall nach dem Einzug der lt. Entgeltordnung letzten fälligen Zahlung.

Kontoinhaber:
Adresse:

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Ort, Datum

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Unterschrift(en)

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